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BULLETIN D'INSCRIPTION handisport
VOTRE
IDENTITÉ
Nom Prénom
Sexe Masculin
Féminin Né le :
Adresse :
Code Postal: Ville:
VOTRE LICENCE
Licencié: N°
Club, association, entreprise
Catégorie:
Le
certificat médical est obligatoire (loi Buffet 23 mars 1999)
Pour les non
licencies présentation du certificat médical et pour les licenciés, la
licence.
VOTRE REGLEMENT
Ci-joint par chèque
Montant de participation à la
course: euros
VOTRE SIGNATURE
OBLIGATOIRE pour les mineurs, le représentant légal:
Je déclare avoir lu et approuvé le règlement
de l'épreuve.
Date:
Signature:
A faire parvenir accompagné du
chèque avant le 15/05/2005 à :
- Christian THIERRY 109, rue d'Ecqueville
76930 Octeville sur mer.
(Chèque
à l'ordre de "la foulée des 3 clochers")
REMPLIR EN LETTRE MAJUSCULE
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